江苏中学生暑期境外修学旅行报名表
姓 名
姓名拼音
性别
贴照片处
（2寸彩色证件照片）
身份证号
出生年月日
（与户口本一致）
护照号码
护照有效期
参加项目
（打“√”）
美国21天（ A1 ） 英国15天（B5-- T ）
欧洲14天（E1 ）
学校名称
担任班级职务
联系老师
手机
传真
家庭住址
邮编
家庭电话
区号（ ）
学生本人手机
父亲姓名
手机号码
工作单位
母亲姓名
有何种饮食禁忌
有何种过敏史及原因
本人曾申请 签证情况
1. 申请时间: 2. 前往国家: 3. 签证类别:
4. 是否曾被拒签\驱逐出境: 5. 是否已申请或正在申请海外定居:
个人健康 状况
学生承诺
我已经理解以上所有内容，承诺所填写的信息真实有效，并保证在外交流期间遵纪守法，按时回国。
学生签名: 年 月 日
家长意见
我们已经认真阅读并同意上述内容，承诺所填信息真实有效。我们同意全额资助我们的孩子参加该短期海外文化交流项目。我们将按照要求如实提供所需资料，督促孩子遵守项目各项规定，保证在项目结束后按时返回中国。
父亲签名： 母亲签名： 年 月 日
学校意见
学校（章）
年 月 日